Karolina Robakiewicz
Diagnostka laboratoryjna pracująca na co dzień w laboratorium medycznym, a po godzinach instruktorka fitness. Interesuje się wszystkim, co związane ze zdrowiem człowieka, dlatego obydwa zawody wykonuje z pasją.
Data publikacji
6/25/2023
Borelioza, a właściwie borelioza z Lyme (tak brzmi pełna nazwa choroby) to wielonarządowa choroba wywołana przez krętki Borrelia burgdorferi, przenoszone przez kleszcze Ixodes, której obraz kliniczny wiąże się z zajęciem skóry, układu nerwowego, stawów i serca.
Do zakażenia dochodzi w wyniku ukąszenia przez zakażonego kleszcza. Ryzyko zainfekowania zależy od regionu geograficznego i jest bardzo zróżnicowane. Polska należy do krajów o średnim i wysokim wskaźniku zakażenia kleszczy Ixodes ricinus krętkami B. burgdorferi. Najwyższe współczynniki zapadalności na boreliozę notuje się w Polsce północno-wschodniej, tj. w województwie podlaskim, warmińsko-mazurskim, lubelskim i podkarpackim. Najniższe wartości notuje się w województwie wielkopolskim (dane z 2018 roku). W ostatnich latach zauważa się wzrost zapadalności na boreliozę. Spowodowane jest to zmianami klimatycznymi, które wydłużają okres żerowania kleszczy. Wykrywalność natomiast wzrasta dzięki rozwojowi diagnostyki i świadomości społeczeństwa na temat tej choroby.
Pamiętajmy jednak, że nie wszystkie kleszcze są zakażone a ukłucie przez kleszcza nie jest jednoznaczne z zachorowaniem! W zależności od regionu odsetek zakażonych kleszczy waha się od kilku do kilkunastu procent. Bakterie Borrelia bytują w jego jelicie i dopiero w momencie gdy kleszcz zaczyna się żywić (tzn. gdy nas ukąsi), namnażają się i przedostają się do gruczołów ślinowych kleszcza. Proces wędrówki bakterii z jelita do gruczołów ślinowych trwa około 20 godzin od momentu gdy kleszcz przyczepi się do swojego żywiciela. To oznacza, że jeśli usuniemy kleszcza w ciągu 24 godzin od ukąszenia, ryzyko zakażenia bakterią B. burgdorferi wynosi 0%! Ryzyko zwiększa się z każdą kolejną dobą, gdy kleszcz pozostaje w ciele żywiciela (ok. 10% po 48 godzinach, ok. 80% po 72 godzinach). Dlatego bardzo ważne jest, aby po każdej wizycie w lesie, na działce, nad jeziorem czy w innym miejscu bytowania kleszczy, obejrzeć dokładnie całe ciało i sprawdzić czy żaden nas nie ukąsił.
Jeśli dojdzie do ukłucia, zaleca się jak najszybsze usunięcie kleszcza w celu zmniejszenia prawdopodobieństwa zakażenia krętkami Borrelia. Nie należy go zgniatać, smarować tłuszczem czy ściskać, ponieważ takie działania prowadzą do zwiększenia ilości wymiocin i śliny kleszcza czyli zwiększają prawdopodobieństwo zakażenia. W czasie usuwania kleszcza należy uważać, aby nie pozostawić w skórze jego fragmentów. W tym celu najlepiej użyć specjalnych kleszczołapek dostępnych w aptekach.
Po jednorazowym ukąszeniu nie ma konieczności aby zgłaszać się do lekarza, jednak powinniśmy pozostać czujni i obserwować czy nie wystąpią niepokojące objawy tj. rumień wędrujący czy ogólne złe samopoczucie.
Rumień wędrujący (Erythrema migrans) jest charakterystycznym wczesnym objawem i pojawia się w ciągu 3 - 30 dni od zakażenia. Występuje u 80% zakażonych osób i jest klinicznym dowodem boreliozy z Lyme. Jest tu rumień, który szybko powiększa się obwodowo, często ma przejaśnienie w środku. Po zaobserwowaniu rumienia należy udać się do lekarza. W takim przypadku diagnostyka laboratoryjna nie jest istotna, ponieważ wystąpienie typowego rumienia połączone z ukłuciem przez kleszcza w wywiadzie jest wystarczające do podania antybiotyku. Można więc powiedzieć, że pacjenci u których wystąpił rumień wędrujący są w najlepszej sytuacji, ponieważ mają pewną diagnozę oraz szybką antybiotykoterapię. Co w pozostałych przypadkach? Z pomocą przychodzi diagnostyka laboratoryjna.
Zgodnie z zaleceniami Polskiego Towarzystwa Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych, diagnostyka boreliozy z Lyme opiera się na „dwuetapowym protokole diagnostycznym” . W pierwszym etapie należy wykonać oznaczenie przeciwciał przeciwko krętkom Borrelia w klasach IgG oraz IgM metodą ELISA. Jest to badanie przesiewowe, które cechuje się dużą czułością diagnostyczną, jednak mogą zdarzać się wyniki fałszywie dodatnie (w szczególności w klasie IgM) w przypadku osób chorujących na inne zakaźne i niezakaźne choroby. Przeciwciała w klasie IgM pojawiają się 3-4 tygodnie od zakażenia, szczyt występuje w 6-8 tygodniu. Są to przeciwciała, które powinny zaniknąć w ciągu kilkunastu tygodniu od zakażenia jednak zdarza się, że utrzymują się nawet 10 lat pomimo skutecznej antybiotykoterapii. W związku z tym obecność przeciwciał w klasie IgM w późnej fazie zakażenia nie ma znaczenia diagnostycznego. Produkcja przeciwciał w klasie IgG zaczyna się w 4-6 tygodniu od zakażenia, szczyt osiąga w 4-6 miesiącu a ich wysokie miano utrzymuje się przez wiele lat.
Każdy dodatni wynik przeciwciał wykonanych metodą ELISA należy potwierdzić badaniem metodą Western Blot – jest to drugi etap diagnostyki. Metodę Western Blot cechuje podobna czułość jak metodę ELISA jednak dzięki wykorzystaniu obecności specyficznych immunoreaktywnych pasków, jej specyficzność jest dużo wyższa i praktycznie wyklucza możliwość wystąpienia wyniku fałszywie dodatniego. Ujemny wynik uzyskany metodą ELISA jest wystarczający i nie ma potrzeby potwierdzać go metodą Western Blot.
Brak przeciwciał wyklucza zakażenie jednak należy pamiętać, że pojawiają się one dopiero kilka tygodniu po zakażeniu. Oznaczenie przeciwciał nie powinno być wykonywane u pacjentów z objawami wczesnej zlokalizowanej boreliozy (rumień wędrujący), ponieważ zapewne produkcja przeciwciał jeszcze się nie rozpoczęła i otrzymane wyniki mogą być fałszywie ujemne. Ponadto, tak jak wspomniano wcześniej, rumień wędrujący połączony z ukąszeniem przez kleszcza w wywiadzie jest wystarczający do postawienia diagnozy i włączenia antybiotykoterapii. Badania serologiczne są konieczne u pacjentów bez charakterystycznych objawów lub gdy zmiana skórna nie jest typowa. Jeśli u takich pacjentów przeciwciała nie będą obecne lub jeśli wynik będzie nie diagnostyczny (wątpliwy, niejednoznaczny) wtedy badanie należy powtórzyć po 2-4 tygodniach.
Dostępne są również inne badania do diagnostyki boreliozy, takie jak oznaczanie chemokiny CXCL13 limfocytów B, oznaczanie antygenu Borrelia burgdorferi w moczu lub płynie mózgowo-rdzeniowym, test transformacji limfocytów czy ocena subpopulacji limfocytów CD57+/CD3. Polskie Towarzystwo Epidemiologów i Lekarzy Chorób Zakaźnych nie zaleca wykorzystywania tych metod, ponieważ nie mają one potwierdzonego znaczenia diagnostycznego.
A co z badaniem samego kleszcza? Czy warto zbadać usuniętego z ciała kleszcza? Badanie takie pozwala jedynie stwierdzić czy usunięty kleszcz był nosicielem krętków Borrelia. Co prawda, wynik ujemny wyklucza możliwość zakażenia (pod warunkiem, że ukłuł nas tylko ten jeden kleszcz). Jednakże wynik dodatni świadczy, że, co prawda, kleszcz był zakażony krętkami, ale nie potwierdza przeniesienia bakterii do ludzkiego organizmu. Na podstawie takiego wyniku lekarz nie ma możliwość przepisania antybiotyku. Informacja o tym czy kleszcz, który nas ukąsił był nosicielem bakterii może być istotna w sytuacji pojawienia się niepokojących objawów, jednak nie jest to badanie rekomendowane przez PTEiLChZ.
Na koniec, kilka słów o samej chorobie. Jakie są fazy i objawy boreliozy z Lyme? Jest to choroba wieloukładowa, bardzo zróżnicowana pod względem objawów. W przebiegu klinicznym wyróżnia się następujące stadia boreliozy: wczesna (ostra) zlokalizowana, wczesna rozsiana, późna. Nie wszystkie zakażenia przebiegają jednakowo. Czasem stadia mogą się na siebie nakładać lub występować z pominięciem któregoś stadium. Dla fazy wczesnej zlokalizowanej charakterystyczny jest rumień wędrujący oraz Borrelial Lymphoma. BL to niebolesny, sinoczerwony guzek występujący na małżowinie usznej, płatku ucha, brodawce sutkowej lub w okolicach narządów płciowych. Występuje u około 2% chorych.
Objawy fazy wczesnej rozsianej mogą być następujące: rumień wędrujący mnogi, boreliozowe ostre zapalenie stawów, ostre zapalenie mięśnia sercowego, inne zmiany narządowe, neuroborelioza.
Neuroborelioza jest najczęstszą postacią rozsianego zakażenia. Może przebiegać pod postacią porażenia nerwów czaszkowych, porażenia korzeni nerwowych i obwodowych, zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych, zapalenia mózgu czy neuropatii obwodowej czyli zaburzeniami czucia a niekiedy niedowładami.
Borelioza późna to kontynuacja objawów neuroboreliozy, boreliozowego ostrego zapalenia stawów a także przewlekłe zanikowe zapalenie skóry kończyn (ACA). ACA pojawia się kilka lub kilkanaście lat od zakażenia. Do diagnostyki, oprócz badania przeciwciał w klasie IgG, wykorzystuje się także badania wycinka ze zmiany skórnej – badania histopatologiczne oraz badanie metodą PCR w celu stwierdzenia DNA Borrelia burgdorferi.
Podsumowując, borelioza to bardzo zróżnicowana choroba, której objawy mają swoje spektrum od niegroźnych zmian skórnych do bardzo poważnych następstw jak zapalenie mięśnia sercowego czy zapalenia mózgu. Musimy mieć świadomość tej choroby, ale też nie wpadać w panikę, gdy znajdziemy u siebie kleszcza.
Gdy wybieramy się na spacer do lasu, załóżmy jasne ubranie, długie spodnie i koszule z długim rękawem. Możemy też użyć środków odstraszających kleszcze. Jednak najważniejszym punktem profilaktyki jest dokładne obejrzenie ciała po powrocie z miejsca bytowania kleszczy. Jeśli zauważymy kleszcza, należy go jak najszybciej prawidłowo usunąć – jeśli zrobimy to w ciągu doby od ukąszenia, ryzyko zakażenia to praktycznie 0%.
Dodatkowo zachowajmy czujność, obserwujmy swoje ciało i w przypadku wystąpienia niepokojących objawów warto udać się do lekarza. Lekarz biorąc pod uwagę objawy kliniczne oraz wykorzystując dwustopniową diagnostykę serologiczną (ELISA i Western Blot) zadecyduje o dalszym postępowaniu.
