Karolina Robakiewicz
Diagnostka laboratoryjna pracująca na co dzień w laboratorium medycznym, a po godzinach instruktorka fitness. Interesuje się wszystkim, co związane ze zdrowiem człowieka, dlatego obydwa zawody wykonuje z pasją.
Data publikacji
1/18/2024
Anemia czyli niedokrwistość jest często spotykanym problemem w praktyce klinicznej. Jest to stan kiedy w badaniu morfologii krwi stwierdza się obniżone stężenie hemoglobiny (Hgb). Hemoglobina odpowiada za transport tlenu, więc przy jej niskim stężeniu erytrocyty mają ograniczoną zdolność do jego przenoszenia co prowadzi do niedotlenienia tkanek i narządów. Przyczyn anemii może być wiele dlatego zawsze należy poszukiwać dokładnej przyczyny takiego stanu.
Klasyfikacja nasilenia anemii oparta jest na ocenie stężenia Hgb w krwi pełnej:
10 - 12 g/dl u kobiet, 10-13,5 g/dl u mężczyzn – niedokrwistość łagodna
8 - 9,9 g/dl – niedokrwistość umiarkowana
6,5 - 7,9 g/dl – niedokrwistość ciężka
<6,5 g/dl – niedokrwistość zagrażająca życiu.
Istnieją trzy podstawowe mechanizmy, w wyniku których dochodzi do anemii:
zmniejszone wytwarzanie erytrocytów;
utrata krwi lub zwiększone zapotrzebowanie na produkcję erytrocytów;
skrócenie czasu przeżycia erytrocytów.
W diagnostyce niedokrwistości istotne jest badanie podmiotowe oceniające kliniczne objawy niedokrwistości oraz diagnostyka laboratoryjna, która pozwoli na ustalenie mechanizmu i przyczyny stanu anemii. Przydatne mogą być też badania endoskopowe przewodu pokarmowego lub badania obrazowe tj. RTG, USG czy TK. Większość objawów jest wspólnych niezależnie od przyczyny anemii.
Do objawów ogólnych należą:
duszność spoczynkowa i powysiłkowa;
uczucie zmęczenia i osłabienie ze skłonnością do omdleń;
bladość skóry i śluzówek;
przyspieszenie akcji serca, arytmia;
przyspieszenie i pogłębienie oddechu;
bóle i zawroty głowy;
upośledzenie koncentracji, problemy z pamięcią;
wahania nastroju.
Niedobór żelaza:
alabastrowa bladość, niebieskawe zabarwienia białkówek oczu;
sucha skóra, skłonność do zajadów w kącikach ust;
wypadanie włosów, łamliwość paznokci;
spaczone łaknienie, np. apetyt na kredę czy tynk;
wygładzenie języka, zaburzenia połykania;
podatność na infekcje.
Niedobór witaminy B12:
bladość skóry o słomkowym odcieniu;
zapalenie języka i błony śluzowej jamy ustnej;
biegunki, uczucie pełności w nadbrzuszu;
objawy neurologiczne, np. uczucie drętwienia kończyn, stany depresyjne, zanik nerwu wzrokowego, niestabilność chodu, zaburzenia mikcji;
niepłodność.
Niedokrwistość hemolityczna:
zażółcenie skóry i spojówek;
ciemny kolor moczu;
powiększenie śledziony i wątroby;
kamica pęcherzyka żółciowego.
Podstawowym badaniem zlecanym przy podejrzeniu anemii jest morfologia krwi z oceną mikroskopową rozmazu. Oceniając wyniki należy zawsze uwzględnić kontekst kliniczny,gdyż zakresy referencyjne zależą od wieku, płci, rasy oraz stanu pacjenta tj. ciąża czy choroby współtowarzyszące, np. w prawidłowej ciąży stężenie Hgb zmniejsza się o 1,5-2 g/dl w porównaniu do wartości sprzed ciąży i taki wynik nie powinien niepokoić przyszłej mamy. Prawidłowo zinterpretowana morfologia pomaga w ukierunkowaniu dalszej diagnostyki i zleceniu kolejnych badań.
Jak już wspomniano wcześniej podstawowym parametrem do oceny występowania anemii jest stężenie hemoglobiny. Ilość erytrocytów (RBC) oraz wartość hematokrytu (HCT) może być obniżona, ale czasem pozostaje w normie. Istotna natomiast w diagnostyce anemii jest ocena wyglądu erytrocytów, czyli ich kształtu, objętości i barwliwości, ponieważ niektóre zmiany mogą wskazywać na konkretną przyczynę niedokrwistości.
niedokrwistość mikrocytową, gdy MCV jest obniżone czyli czerwone krwinki są mniejsze od prawidłowych. Najczęstszą przyczyną jest niedobór żelaza, ale również talasemie, hemoglobinopatie oraz niedokrwistość chorób przewlekłych.
niedokrwistość makrocytową, która może występować w chorobach wątroby, alkoholizmie, w niedoborach witaminy B12 oraz kwasu foliowego, przy niedoczynności tarczycy oraz w trakcie przyjmowania niektórych leków.
niedokrwistość normocytową z prawidłową wartością MCV, która może występować w niedokrwistościach hemolitycznych, niedokrwistości chorób przewlekłych, we wczesnych okresach niedoboru czynników potrzebnych do wytwarzania krwinek czerwonych oraz w anemiach mieszanych (np. jednoczesny niedobór żelaza oraz witaminy B12).
niedokrwistość hipochromiczną z obniżoną wartością MCH. Najczęstsze przyczyny: niedobór żelaza, talasemie, niedokrwistość chorób przewlekłych.
niedokrwistość hiperchromiczną z podwyższoną wartością MCH. Najczęstszą przyczyną jest makrocytoza niezależnie od tego czym jest spowodowana.
niedokrwistość normobarwliwą z prawidłową wartością MCH.
Nieprawidłowe wskaźniki czerwonokrwinkowe mogą być wskazaniem do wykonania oceny mikroskopowej rozmazu krwi. W takim przypadku, krew rozmazuje się cienką warstwą na szkiełku, barwi metodą May Grunwalda-Giemsy a następnie tak przygotowany preparat jest oceniany pod mikroskopem przez doświadczony personel laboratorium. W diagnostyce niedokrwistości zwraca się szczególną uwagę na kształt erytrocytów oraz obecność wtrętów w ich cytoplazmie. Prawidłowe krwinki czerwone są prawie okrągłe i mają gładki brzeg. Przykładowe zmiany w kształcie RBC:
akantocyty – ich brzeg nie jest gładki lecz zawiera liczne wypustki. Występują np. w ciężkich chorobach wątroby lub po usunięciu śledziony.
anulocyty – mają duże przejaśnienie w środku krwinki. Występują np. w niedoborze żelaza lub zatruciu ołowiem.
krwinki sierpowate – mają dwa ostre końce o wydłużonym kształcie przez co kształtem przypominają sierp lub półksiężyc. Występują w anemii sierpowatokrwinkowej.
owalocyty – krwinki lekko wydłużone, przypominają kształtem jajo. Występują najczęściej we wrodzonych defektach erytrocytów, w niedoborze żelaza i w niedokrwistościach megaloblastycznych.
krwinki tarczowate – mają zabarwione brzegi krwinki oraz jej środek przez co przypominają tarczę strzelniczą. Występują w hemoglobinopatiach, talasemiach, niedoborze żelaza, po usunięciu śledziony i w zastoinowych chorobach wątroby.
lakrymocyty – krwinki w kształcie łzy. Występują w mielofibrozie, talasemiach i ciężkich niedokrwistościach spowodowanych wypieraniem prawidłowej tkanki szpiku kostnego.
schistocyty – fragmenty erytrocytów różnej wielkości i kształtu. Wskazują na hemolizę wewnątrznaczyniową, występują m.in. w anemii hemolitycznej, przy ciężkich oparzeniach oraz przy odrzuceniu przeszczepu nerki lub sztucznej zastawki serca.
Wykonując morfologię krwi można też oznaczyć ilość retikulocytów, czyli komórek, które w ciągu 2-4 dni dojrzeją i staną się erytrocytami. Ich liczba jest miarą aktywności erytropoetycznej (krwiotwórczej) szpiku i ułatwia klasyfikację niedokrwistości.
niedokrwistości aplastycznej czyli niewydolności szpiku do produkcji krwinek
przełomie aplastycznym w niedokrwistości hemolitycznej
nieleczonej niedokrwistości niedoborowej (np. niedobór żelaza, witaminy B12 lub kwasu foliowego).
po ostrych krwotokach
po leczeniu żelazem, witaminą B12 lub kwasem foliowym
po usunięciu śledziony
po przeszczepieniu komórek krwiotwórczych.
Stężenie żelaza – wydawałoby się, że jest to podstawowe badanie w ocenie gospodarki żelazowej jednak pierwiastek ten ulega wahaniom dobowym nawet o 30%, więc jego oznaczenie nie jest wiarygodnym parametrem mówiącym o dostępności żelaza na poziomie komórkowym. Obniżone stężenie może być spowodowane niedoborem żelaza lub niedokrwistością chorób przewlekłych. Podwyższone stężenia żelaza mogą występować w hemochromatozie, niedokrwistości hemolitycznej i megaloblastycznej oraz przy suplementacji żelazem.
Transferyna – białko transportujące żelazo do szpiku. Obniżone stężenie występuje w niedoborze żelaza, chorobach przewlekłych, zakażeniach i stanach zapalnych. Podwyższone stężenie obserwowane jest w hemochromatozie i niedokrwistości syderoblastycznej. Stosuje się też oznaczenie wysycenia transferyny – jest to stosunek stężenia żelaza do stężenia transferyny.
Ferrytyna – główne białko magazynujące żelazo. Jej zmniejszone stężenie świadczy o niedoborze żelaza w ustroju. Podwyższone stężenie występuje w stanach zapalnych, zakażeniach, hemochromatozie i niedokrwistości chorób przewlekłych, kiedy wykorzystanie żelaza jest utrudnione.
Całkowita zdolność wiązania żelaza (TIBC) oraz utajona zdolność wiązania żelaza (UIBC) – określają one ilość wolnych miejsc wiążących żelazo na transferynie. Oba parametry zwiększają się w niedoborach żelaza a obniżają w niedokrwistościach chorób przewlekłych.
Erytropoetyna – pobudza i reguluje powstawanie nowych czerwonych krwinek. Jest produkowana w nerkach i wątrobie w odpowiedzi na niedotlenienie tkanek. Jej zwiększone stężenie występuje w niedoborze żelaza, czerwienicach wtórnych i niedokrwistości aplastycznej. Zmniejszone stężenie występuje w czerwienicy prawdziwej.
Witamina B12 – potrzebna do tworzenia i dojrzewania erytrocytów. Niedobór tej witaminy może być spowodowany zaburzeniami wchłaniania, dietą wegetariańska i wegańską, niedożywieniem czy alkoholizmem. Wzrost stężenia występuje w nowotworach mieloproliferacyjnych, chłoniakach, guzach litych, marskości wątroby, niewydolności serca i nerek.
Kwas foliowy – jest potrzebny do prawidłowego przebiegu erytropoezy, ponieważ bierze udział w syntezie DNA erytroblastów (młodszych form erytrocytów). Niedobory występują w przypadku niewłaściwej diety, w zaburzeniach wchłaniania, chorobach wątroby, alkoholizmie albo w sytuacjach zwiększonego zapotrzebowania. Podwyższone stężenie jest zazwyczaj wynikiem suplementacji kwasem foliowym.
Bilirubina całkowita – produkt rozkładu hemu hemoglobiny. Jej stężenie będzie zwiększone w niedokrwistościach hemolitycznych, w których dochodzi do nadmiernego niszczenia krwinek czerwonych, ale także w chorobach wątroby, ponieważ tam dochodzi do enzymatycznych przemian bilirubiny. Aby zróżnicować te dwie główne przyczyny hiperbilirubinemii warto wykonać oznaczenie bilirubiny bezpośredniej i pośredniej. W przypadku niedokrwistości hemolitycznej przeważać będzie podwyższenie stężenia bilirubiny pośredniej.
