Czym jest cukrzyca ciążowa i jak sobie z nią radzić?

Cukrzyca ciążowa jest obecnie najczęściej występującym powikłaniem metabolicznym ciąży. Szacuje się, że może dotyczyć nawet 10% wszystkich ciężarnych. Wzrost zachorowalności na GDM jest związany z coraz późniejszym wiekiem zachodzenia kobiet w ciążę oraz rozpowszechnianiem się nadwagi i otyłości.

Przyczyny i czynniki ryzyka cukrzycy ciążowej

W okresie ciąży zachodzi szereg zmian fizjologicznych we wszystkich układach, w tym również w gospodarce węglowodanowej. Wzrasta insulinooporność tkanek oraz zwiększa się zapotrzebowanie na insulinę, jednak u zdrowych ciężarnych jest to kompensowane hiperinsulinizmem i wykorzystaniem glukozy przez płód, co prowadzi do prawidłowej glikemii. Jednakże u części kobiet w związku z brakiem lub niedoborem insuliny (cukrzyca przed ciążowa typu 1 lub 2) oraz w stanach wzmożonej insulinooporności (nadwaga, otyłość, zespół policystycznych jajników czy nadmierny przyrost masy ciała w ciąży) rozwija się hiperglikemia.

Wśród czynników ryzyka wystąpienia hiperglikemii w okresie ciąży wyróżnia się:

zaawansowany wiek matki (ciąża po 35 r.ż.)
urodzenie dzieci z masą urodzeniową powyżej 4 kg w poprzednich ciążach
urodzenie dziecka z wadą rozwojową
zgony wewnątrzmaciczne płodów
nadciśnienie tętnicze u matki
nadwaga, otyłość
występowanie cukrzycy typu 2 w wywiadzie rodzinnym
cukrzyca ciążowa w poprzednich ciążach
wielorództwo
zespół policystycznych jajników
niedobór witaminy D 3
mała aktywność fizyczna
duże spożycie żywności typu fast food i słodkich napojów
palenie papierosów
nadmierny przyrost masy ciała w ciąży
ciąża mnoga
wielowodzie.

Objawy cukrzycy ciążowej

Na co zwrócić uwagę w ciąży?

W wielu przypadkach cukrzyca ciężarnych nie powoduje żadnych objawów. Objawy podobne do innych postaci cukrzycy mogą wystąpić tylko wtedy, gdy poziom cukru we krwi jest bardzo wysoki:

wyraźnie zwiększony apetyt u ciężarnej,
większe zapotrzebowanie na spożywanie płynów,
częstsze oddawanie moczu (co wiąże się ze wzmożonym pragnieniem),
nienaturalna senność, zmęczenie, apatia,
dość częste zawroty głowy,
nawracające infekcje pochwy,
nieznaczna utrata wagi,

Objawy te są często mylone ze zwykłymi objawami ciąży, dlatego ważne jest, aby skonsultować się z lekarzem, który może zlecić odpowiednie testy diagnostyczne, takie jak test obciążenia glukozą, aby potwierdzić diagnozę i zaplanować odpowiednie leczenie.

Różnice między cukrzycą ciążową a innymi typami cukrzycy

Cukrzyca ciążowa różni się od innych typów cukrzycy (cukrzycy typu 1 i typu 2) pod kilkoma względami:

Przyczyna

Cukrzyca ciążowa rozwija się w czasie ciąży i jest wynikiem zmian hormonalnych, które wpływają na działanie insuliny. Łożysko produkuje hormony, które mogą powodować insulinooporność, a trzustka nie zawsze jest w stanie wytworzyć wystarczającą ilość insuliny, by to zrekompensować.
Cukrzyca typu 1 to choroba autoimmunologiczna, w której organizm niszczy komórki trzustki produkujące insulinę. Jest nieodwracalna i wymaga leczenia insuliną od momentu diagnozy.
Cukrzyca typu 2 to najczęstsza postać cukrzycy, związana głównie z insulinoopornością i często rozwija się w wyniku niezdrowego stylu życia (otyłość, brak aktywności fizycznej, złe nawyki żywieniowe).

Czas trwania

Cukrzyca ciążowa zazwyczaj ustępuje po porodzie, choć u niektórych kobiet może zwiększyć ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 w przyszłości.
Cukrzyca typu 1 i 2 są przewlekłymi, trwającymi całe życie chorobami.

Leczenie

Cukrzyca ciążowa najczęściej jest kontrolowana za pomocą diety i aktywności fizycznej, choć w niektórych przypadkach konieczne jest podawanie insuliny.
Cukrzyca typu 1 wymaga codziennego podawania insuliny.
Cukrzyca typu 2 może być kontrolowana poprzez dietę, ćwiczenia i leki doustne, choć w późniejszych stadiach często wymaga insuliny.

Wpływ na organizm

Cukrzyca ciążowa może prowadzić do powikłań dla matki i dziecka, takich jak makrosomia (duża masa urodzeniowa dziecka), stan przedrzucawkowy czy ryzyko cesarskiego cięcia.
Cukrzyca typu 1 i 2 mogą powodować długoterminowe powikłania, takie jak uszkodzenie nerek, oczu, nerwów i zwiększone ryzyko chorób sercowo-naczyniowych.

Diagnostyka cukrzycy ciążowej

U pacjentek w ciąży wyróżnia się 3 rodzaje zaburzeń glikemii:

cukrzyca przed ciążowa (PGDM)
hiperglikemia pierwszy raz rozpoznana w ciąży (DIP)
cukrzyca ciążowa (GDM).

Wszystkie kobiety w ciąży powinny być diagnozowane w kierunku zaburzeń glikemii według poniższego schematu:

Grafiki na Blog (3).png

Jeżeli kobieta należy do grupy ryzyka, już na początku ciąży należy wykonać doustny test obciążenia glukozą (OGTT) z 75 g glukozy. Standardowo test ten wykonuje się w 24-28 t.c. u każdej ciężarnej oraz u kobiet z grupy ryzyka, gdy pierwszy test był prawidłowy.

Kryteria rozpoznania cukrzycy ciążowej przedstawiono w poniższej tabeli.

Czas wykonania oznaczenia	Stężenie glukozy w mg/dl	Stężenie glukozy w mmol/l
Na czczo	92-125	5,1-6,9
60. min	> 180	> 10,0
120. min	153-199	8,5-11,0

Sprawdź jak łatwe i komfortowe może być pobranie w domu!

Google 2.png

Powikłania związane z cukrzycą ciążową

Rozwój dziecka w warunkach podwyższonego stężenia glukozy jest zaburzony, a rodzaj nieprawidłowości zależy od tego, na jakim etapie rozwoju było poddane dziecko wysokiemu stężeniu glukozy. Występuje pojęcie „teratogeneza cukrzycowa”, które obejmuje szereg zaburzeń:

dla I trymestru to wady wrodzone, poronienia samoistne, ograniczenie wzrastania,
w II i III trymestrze może dojść do makrosomii, powiększenia organów wewnętrznych, opóźnienia rozwoju ośrodka układu nerwowego, przewlekłego niedotlenienia, zgonu wewnątrzmacicznego, urazu okołoporodowego.

Wpływ na matkę (np. nadciśnienie, stan przedrzucawkowy)

W wyniku hiperglikemii u kobiety ciężarnej może dojść do wielowodzia, pogłębienia powikłań cukrzycowych (nefropatia, retinopatia), wzrost ryzyka nadciśnienia tętniczego, kwasicy ketonowej, zakażeń układu moczowego czy wzrostu ryzyka stanu przedrzucawkowego i rzucawki. Ponadto zachodzą zmiany w łożysku takie jak wzrost jego masy czy unaczynienia, co zmienia nie tylko jego strukturę, ale również jego funkcje.

Wpływ na dziecko

U dziecka matki z niewyrównaną glikemią może wystąpić przerost tkanki mięśniowej, także mięśnia sercowego, tkanki tłuszczowej oraz wątroby, czyli do nadmiernego wzrastania płodu - makrosomii. Hiperinsulinemia u płodu powoduje opóźnione dojrzewanie płodu, co prowadzi do niedojrzałości płuc i wątroby oraz może doprowadzić do przebudowy struktury mięśnia sercowego. Z kolei te zjawiska mogą powodować niedotlenienie wewnątrzmaciczne z jego wszystkimi konsekwencjami.

Leczenie i zarządzanie cukrzycą ciążową

Najistotniejszą formą leczenia zaburzeń glikemii w ciąży jest tzw. terapeutyczny styl życia, który obejmuje prawidłowe żywienie, aktywność fizyczną i unikanie stresu. Prawidłowe żywienie jest warunkiem koniecznym, aby zapewnić optymalny przebieg ciąży. Postępowanie terapeutyczne w cukrzycy kobiet ciężarnych ma na celu osiągnięcie poziomu glukozy we krwi w tym samym zakresie, co u zdrowych kobiet w ciąży.

Docelowe wartości glukozy we krwi według Polskiego Towarzystwa diabetologicznego to:

Czas wykonania oznaczenia	Stężenie glukozy w mg/dl	Stężenie glukozy w mmol/l
Na czczo i przed posiłkami	70-90	3,9-5,0
60. min po rozpoczęciu posiłku	< 140	< 7,8
120. min po rozpoczęciu posiłku	< 120	< 6,7
między godziną 2.00 a 4.00	70-90	3,9-5,0

Należy podkreślić, iż maksymalna glikemia nie powinna przekraczać 140 mg/dl o każdej porze dnia, zaś średnia dobowa glikemia powinna wynosić < 110 mg/dl. Kobieta ciężarna z cukrzycą powinna wykonywać pomiary glikemii samodzielnie przy użyciu glukometru, po odpowiednim przeszkoleniu przez pielęgniarkę lub edukatorkę diabetologiczną. U kobiet leczonych insuliną pomocne jest stosowanie ciągłego monitorowania glikemii CGM lub FGM. Pozwala to wydłużyć czas normoglikemii i zmniejsza liczbę epizodów hipoglikemii. Zmniejsza również ryzyko powikłań u noworodka i skraca czas hospitalizacji. W Polsce dla kobiet z cukrzycą typu 1 będących w ciąży funkcjonuje Program Leczenia Osobistymi Pompami Insulinowymi fundacji WOŚP.

Rekomendowane wartości hemoglobiny glikowanej z cukrzycą przedciążową wynoszą <6,5% (<48 mmol/mol) w I trymestrze ciąży, w kolejnych trymestrach <6,0% (<42 mmol/mol). Wartość hemoglobiny należy oznaczać co 6 tygodni.

Dieta cukrzycowa – podstawy i praktyczne wskazówki

Zapotrzebowanie na energię ciężarnych kobiet, także z cukrzycą ciążową, w stosunku do okresu przed ciążą, zwiększa się istotnie dopiero w II i III trymestrze ciąży. Większość kobiet ciężarnych może uzyskać odpowiednią wartość energetyczną diety przez dodanie do racji pokarmowej sprzed ciąży jednego małego posiłku w trakcie II trymestru ciąży oraz 2 małych posiłków w III trymestrze ciąży.

W polskich normach żywienia potrzeby energetyczne kobiet ciężarnych zależą od trymestru ciąży:

w pierwszym trymestrze ciąży zapotrzebowanie energetyczne zwiększa się o 85 kcal/dobę;
w drugim trymestrze o 285 kcal/dobę;
w trzecim trymestrze o 475 kcal/dobę.

Zapotrzebowanie na białko w czasie ciąży zwiększa się ze względu na jego wykorzystanie do rozwoju płodu i narządów matki. Wg Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego u kobiet ciężarnych z cukrzycą podaż tego składnika powinna wynosić 1,3 g/kg mc./dobę. Należy zadbać, aby białko pochodzenia zwierzęcego i roślinnego było w równych ilościach.

Tłuszcze powinny dostarczać 20-30% wartości energetycznej diety, natomiast nasycone kwasy tłuszczowe nie powinny przekraczać 10% wartości energetycznej diety. Należy maksymalnie ograniczyć podaż izomerów trans kwasów tłuszczowych. W diecie należy głównie wykorzystywać oliwę z oliwek i olej rzepakowy oraz tłuszcze dostarczające kwasów tłuszczowych omega-3 (oleje rybne i ryby).

Według Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego z 2021 roku udział węglowodanów powinien być na poziomie 40-50% energetyczności diety. Głównym źródłem węglowodanów w diecie powinny być produkty o niskim indeksie glikemicznym (IG <55), czyli produkty zbożowe pełnoziarniste oraz warzywa niskowęglowodanowe. Produkty o wysokim indeksie glikemicznym należy ograniczać w codziennym jadłospisie, zaś produkty zawierające węglowodany proste powinny być ograniczone do minimum.

Należy unikać spożywania wszelkich słodyczy i wysokoprzetworzonych produktów zbożowych. Produkty z białej mąki mogą wchodzić w skład głównych posiłków, w trakcie których spożywane są inne produkty obniżające ich wysoki indeks glikemiczny. Owoce mogą być spożywane w ilościach umiarkowanych bezpośrednio po głównych posiłkach.

W dietoterapii kobiet z cukrzycą ciążową ważny jest mały posiłek spożywany tuż przed snem. Chroni on przed występowaniem hipoglikemii w nocy i ketozy głodowej - warto wykonywać oznaczenia poziomu ketonów porannych w moczu przy użyciu pasków diagnostycznych. Wieczorny posiłek powinien zawierać 15-30 g węglowodanów o niskim indeksie glikemicznym lub produkty zawierające skrobię oporną (nie trawiona i nie wchłaniana forma skrobi).

Grafiki na Blog (4).png

Zawartość skrobi opornej zmienia się wraz z postacią produktu. Dlatego warto ugotowane produkty wysokoskrobiowe schłodzić przed spożyciem, np. ugotować ryż dzień wcześniej i schłodzić go w lodówce.

W zależności od indywidualnych preferencji pacjentek można stosować zasady diety śródziemnomorskiej lub diety DASH. W przypadku stosowania tej ostatniej diety wykazano mniejszą liczbę cięć cesarskich, rzadszą konieczność włączenia insuliny, niższą masę urodzeniową czy mniejszy obwód głowy dzieci.

Bardzo ważny w diecie kobiety z cukrzycą ciążową jest błonnik pokarmowy. Należy powoli zwiększać podaż błonnika w diecie aż do ilości 25 g/dobę. Kobieta powinna spożywać 2 porcje pełnoziarnistych produktów zbożowych oraz 3 porcje warzyw bogatych w błonnik (80-100 g).

Grafiki na Blog (6).png

Podsumowując, dieta kobiety ciężarnej zarówno zdrowej jak i z cukrzycą ciążową powinna być urozmaicona i zawierać produkty o wysokiej wartości odżywczej. Konieczne jest też ograniczenie żywności wysoko przetworzonej. Jadłospis kobiety ciężarnej powinien uwzględniać 3 główne posiłki (śniadanie obiadu i kolację) oraz 3 mniejsze posiłki np. w formie przekąsek. Śniadanie należy jeść nie później niż o 8.30 – nie powinno być ono zbyt obfite z uwagi na najwyższą insulinooporność w godzinach porannych. Przerwy między posiłkami nie powinny być dłuższe niż 2-3 godziny.

Grafiki na Blog (7).png

Dzięki poradzie dietetycznej możesz mieć pewność, że dostarczasz sobie i swojemu dziecku wszystkich niezbędnych składników odżywczych. To także świetna okazja, żeby dowiedzieć się, jakie konkretne potrzeby żywieniowe są istotne teraz, jak zbilansować swoją dietę i jakie produkty są najlepsze dla zdrowia zarówno Twojego, jak i dziecka.

Grafiki na Blog (8).png

Znaczenie aktywności fizycznej w regulacji poziomu cukru

Bardzo ważną rolę w regulacji gospodarki węglowodanowej kobiet ciężarnych stanowi wysiłek fizyczny. Obniża on glikemię poprzez poprawę wrażliwości na insulinę, jednocześnie korzystnie wpływa na ogólną sprawność psychofizyczną. Szczególnie zalecane dla ciężarnych są aktywności fizyczne o intensywności od lekkiej do umiarkowanej, angażujące duże grupy mięśniowe, np. spacery, nordic walking, pływanie, aqua aerobik, ćwiczenia aerobowe, joga czy pilates. Sesja ćwiczeń powinna się rozpoczynać i kończyć kilkuminutową rozgrzewką i rozciąganiem. Optymalny czas ćwiczeń to 30 minut przez większość dni w tygodniu - minimum 150 minut tygodniowo. Ciężarne, które nie uprawiały regularnie żadnej aktywności fizycznej, powinny rozpoczynać od dziesięciominutowych sesji, a następnie stopniowo je wydłużać.

Pamiętaj, aby rozpoczęcie każdej aktywności fizycznej omówić ze swoim lekarzem prowadzącym!

Insulina w cukrzycy ciążowej – kiedy jest konieczna?

Doustne leki przeciwcukrzycowe nie są obecnie rekomendowane do leczenia cukrzycy w ciąży. U kobiet stosujących doustne leki przeciwcukrzycowe, czyli głównie u kobiet z cukrzycą typu 2, zaleca się rozpoczęcie insulinoterapii w okresie planowania ciąży lub jak najszybciej po jej rozpoznaniu. Zapotrzebowanie na insulinę w czasie ciąży ulega zmianie, dlatego też jej dawkowanie jest zawsze dobierane indywidualnie według poziomów glikemii przez lekarza prowadzącego.

Jeżeli u kobiety w ciąży stwierdza się hiperglikemię na czczo ≥ 126 mg/dl, wskazane jest niezwłoczne wdrożenie insulinoterapii za pomocą insuliny długodziałającej. U 10-40% ciężarnych z hiperglikemią rozpoznaną w ciąży modyfikacja diety i aktywność fizyczna nie wystarczają do osiągnięcia celów terapeutycznych, dlatego też włączana jest wtedy insulinoterapia. Pacjentki leczone insuliną powinny pamiętać o konieczności posiadania szybko działającej postaci glukozy (dekstroza w pastylkach, napoje zawierające glukozę) na wypadek wystąpienia hipoglikemii. Należy również okresowo kontrolować obecność ketonów w moczu, a jeżeli utrzymują się one mimo podania dodatkowej dawki insuliny w warunkach hiperglikemii lub spożycia posiłku węglowodanowego w hipoglikemii, konieczne jest podjęcie leczenia w warunkach szpitalnych.

Cukrzyca ciążowa a poród

Kobieta z cukrzycą ciążową może kontynuować ciążę do samoistnego porodu w 39.- 40. tygodniu ciąży, jeżeli cukrzyca jest dobrze wyrównana, a pacjentka przestrzega zasad leczenia i nie stwierdza się współistniejących innych powikłań matczynych lub płodowych, a szacowana masa płodu mieści się między 10. a 90. centylem lub nie przekracza 4000 g. Lekarz indywidualnie ocenia i planuje zakończenie ciąży, jeżeli kobieta ma źle wyrównaną cukrzycę ciążową lub współistniejące choroby w szczególności nadciśnienie, stan przedrzucawkowy, wiek matki powyżej 40 lat. W trakcie prowadzenia porodu pacjentka powinna mieć mierzoną co godzinę wartość glikemii, która powinna wynosić 70-120 mg/dl.

Jeżeli pacjentka chorowała na cukrzycę przed ciążą oraz rozpoznano cukrzycę po raz pierwszy w ciąży, poród powinien mieć miejsce w ośrodku mającym doświadczenie w prowadzeniu ciąży powikłanej cukrzycą oraz dysponującym oddziałem intensywnej opieki noworodkowej. Cukrzyca przedciążowa oraz cukrzyca rozpoznana w ciąży per se nie stanowią przeciwwskazania do porodu drogami natury. Natomiast u pacjentek z cukrzycą przedciążową powinno się rozważyć indukcję porodu w 38. tygodniu ciąży z uwagi na podwyższone ryzyko powikłań ciąży. Również w tym przypadku zaleca się monitorowanie glukozy w krwi głośnikowej co godzinę.

Życie po cukrzycy ciążowej

Po porodzie większość pacjentek z GDM wymaga odstawienia insuliny, a pacjentki z PGDM znacznej redukcji dawek. Pacjentki z cukrzycą przedciążową stosujące insulinę wymagają redukcji dawki insuliny niezwłocznie po porodzie – o około 50% w stosunku do dawki przed porodem.

Zaleca się również karmienie piersią przez minimum 6 miesięcy. Z uwagi na duży wydatek energetyczny związany z laktacją należy zwrócić szczególną uwagę na zapobieganie hipoglikemii u matek stosujących insulinę. Karmienie piersią zwiększa redukcję masy ciała i zmniejsza ryzyko otyłości, a także ryzyko zaburzeń glikemii i zaburzeń lipidowych po porodzie oraz wystąpienia cukrzycy typu 2 w przyszłości.

Czy cukrzyca ciążowa mija po porodzie?

U większości kobiet stężenie glukozy ulega normalizacji po porodzie. W przypadku cukrzycy ciążowej leczonej dietą w pierwszych dobach po porodzie wskazane jest badanie glikemii na czczo i 2 godziny po głównych posiłkach. W przypadku stwierdzenia prawidłowej glikemii matka może zakończyć samokontrolę glikemii. W przypadku cukrzycy ciążowej leczonej insuliną należy zakończyć insulinoterapię po porodzie i monitorować glikemię na czczo i 2 godziny po głównych posiłkach. Warto też rozważyć dodatkową kontrolę glikemii o godz. 23.00 i 3.00.

Ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 w przyszłości

Mimo iż po porodzie poziom glukozy normalizuje się, to wszystkie kobiety powinny być poddane badaniu w kierunku obecności zaburzeń tolerancji glukozy, gdyż przebycie cukrzycy w ciąży jest czynnikiem ryzyka jawnej cukrzycy w dalszych latach życia.

Wg WHO należy wykonać badanie 75 g OGTT 6-12 tygodni po porodzie, a potem oznaczenie glikemii co 2-3 lata. Przed planowaną kolejną ciążą należy wykonać test tolerancji glukozy. Międzynarodowe rekomendacje wskazują na celowość oznaczenia hemoglobiny glikowanej 6-13 tygodni po porodzie. Pacjentki, u których stwierdzono wynik > 6,5 %, powinny być kierowane do specjalistycznej opieki diabetologicznej z rozpoznaniem cukrzycy. Wynik 5,7-6,4% predestynuje kobietę do wystąpienia cukrzycy typu 2 i powinna być ona skierowana do dalszej opieki specjalistycznej w celu zapobiegnięcia wystąpienia tego rodzaju cukrzycy.

Ryzyko zachorowania na cukrzycę typu 2 można zmniejszyć poprzez utrzymywanie prawidłowej masy ciała, właściwe odżywianie się i regularną aktywność ruchową.

Podsumowanie

Dieta cukrzycowa połączona z odpowiednio dobraną aktywnością fizyczną oraz optymalizacją przyrostu masy ciała w ciąży stanowią podstawę terapii hiperglikemii w ciąży. Ważne jest, aby ciężarna, u której rozpoznano cukrzycę w ciąży/cukrzycę ciążową, była objęta fachową opieką dietetyka i przeszła szkolenie z zakresu samokontroli glikemii i modyfikacji stylu życia. Warto pamiętać, iż u kobiet z cukrzycą dobrze przygotowanych do ciąży, czyli z prawidłowymi wartościami glikemii przed zapłodnieniem i w okresie ciąży oraz stosujących profilaktycznie kwas foliowy ryzyko powikłań u matki i dziecka jest podobne jak w populacji kobiet zdrowych.

Chcesz dowiedzieć się więcej na temat cukrzycy ciążowej? Wykup nasz webinar z dożywotnim dostępem! Oglądaj gdzie chcesz i kiedy chcesz!

Aby pośpiech związany z dotarciem do laboratorium nie wpłynął na wyniki badań, zachęcamy do skorzystania z pobrania krwi lub wymazu w domu za pomocą aplikacji Home Lab.